事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A93250F8CC750B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
PIカテーテルの挿入介助についていたため、他の看護師が薬剤の準備、シリンジポンプの流量設定を行った。正しい流量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13DA5112788DE95A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
生理食塩液500mL+10%塩化ナトリウム輸液を12時間、42mL/hで投与中。13時過ぎより点滴終了したため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CAE61F6DFADEBBE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A輸液500mLを持続点滴中の患者。10:30レントゲン出棟直前に10:00の点滴を交換し、約43m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2388239341DBAF69
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時頃に患者の排尿確認と導尿の実施のために訪室すると、12時交換のビーフリード500mL(40mL/H)の持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BCCA0C6FB8DE616
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は脱水傾向あり、補液が処方されていた。その日も1本補液投与の指示あり。 脱水傾向にあることから、前日分より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D4BF48553B914F9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38AD8FB3D507A9F0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時にPNSのメンバーとともに点滴更新とルート交換のために訪室した。携帯端末でダブルチェックをしたが、ダルテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4306CB4EDCD0E2C6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈からシスプラチン・生食500mLを流速23mL/hで24時間持続投与していた。16時にシャワー浴のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H445C4BDB6054B6A0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴急速落下。1時30分にナースコールあり訪室すると、患者が点滴の方を指差している。点滴を確認すると0時から6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50AD4670FEFA218D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ。