事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00F2542E67995D3F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中に投与指示のあった抗生剤の投与が１０時投与開始予定であったはずが１２時になってしまい、夕方に指示のあった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050740200E298262
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸部大動脈瘤術前精査にて入院中の患者。入院前は自己にて内服薬管理しており、入院後も自己管理であった。内服薬の中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H055C2E76F4CEED48
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は1日3回（6時、14時、22時）抗生剤の点滴を施行していた。本日、看護師は22時施行分を18時と思い込ん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A4B099A84F76F9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理である夕食後薬のリーバクトと塩化カリウムを昼食後の薬袋から出し、空腸瘻から注入した。夕食薬と昼食薬が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H196D256D1926F7AC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6/21 9：30に患者の肛門に挿入する予定であったアンペック坐剤を入れ忘れ、11：00に挿入した。患者からの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AC71A7FA8833BA7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服トレーニング中の患者。トレーニング２日目であり、セッティングされた配薬ケースを確認し、セットミスがあったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AACE5970666B23C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬看護師管理の患者。昼食後に、夕食後に内服すべきシナール、クエン酸第一鉄Ｎaを誤って内服させてしまった。内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CA076D27E0A1C12
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝分の内服と夕分の内服を間違えて投与させてしまった事例。脳梗塞・心房細動にて入院中の患者。肺炎増悪にて急性期状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FCCD32FB7AB6A01
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アジルバの残数が不足しており、間違って重複して飲んでいる可能性があることが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32694E989969BF9B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、新人看護師Ｂの受け持ちは３名で、当事者Ａは看護師Ｂの指導をしていた。朝、打ち合わせを行い、昼の休憩後、昼...
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