事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EF3604AF0F7DCD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴内に投与するノボリンＲの開封日を確認せず、６／１で投与終了する予定であった静脈注射を、６／２・６／３と使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1774C448805FA1D5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟看護師が、昼食後に患者が内服する予定であった病棟管理のビオスリー配合錠を、配薬することを失念していた。次の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DA4148AF3C4DD4A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＳＤ施行中、患者の鎮静状況が悪く、前に投与していたサイレースが終了し引き続きミタゾラム投与の指示を受けた。ミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H229602D1E4CB0F9B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ゾルピデムを眠前に内服している患者。4/19 20：40夕食後の内服分と同時にゾルピデムを経管栄養と同時に注入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23F767A189D91702
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペースメーカーのジェネレーター交換で入院中の患者。血糖コントロールを内代でフォローされている。チラージン錠の処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2652BD6CF8D659D3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病教育入院で入院中の患者。感染性腸炎目的で入院初日から８月２日までは個室管理となっていた。本日大部屋での入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF97A2F061CC6C9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル０．５ｍｇ／１０ｍＬ １アンプルを１０ｃｃのシリンジで吸い、薬液を延長チューブに満たす際、エアー抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H324FF59B4A4453FE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管の抗生剤をスマートデバイスで認証せずに接続し、投与を開始した。次の勤務帯の看護師が認証されてないことに気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37C5C8ADD3AAA509
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケア番として9時、10時分の点滴準備を行う。11時30分頃、リーダー看護師が患者のカルテに緑棒が立っていること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BE7579ECF9FC5CE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レスキューとしてオキノーム散を手渡したところ、内服直前に患者の手が滑り落としてしまった。薬剤師に報告し現場確認...
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