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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CF25F61122D10BA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全で事象当日入院した患者。当事者は当日入院受けをしており、入院時に持参薬あり。昼・夕・眠前薬があったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H107AF40B7138A374
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
MK術後17日目。食事時のつかえ感があるため胃カメラ施行し、医師の指示で絶食に変更となった。患者に絶食の説明は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1204ACF9F4C78760
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左鼠径ヘルニアにて、7/3左鼠径ヘルニア修復術施行した患者。入院後より、感冒症状あり麻薬であるコデインリン酸塩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H219E501AAF1D4306
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前にクエチアピンとネオドパストンを注入している患者。準夜勤の看護師が準備する際、ネオドパストンのみ準備し、ク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H277610FC4264B91A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日ボックスに患者が自己分薬し、看護師で内容確認をしていた。週末に外泊しており、28日の夕方帰院。帰院後、ボッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F4AFAD543F06609
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月23日、虫垂切除術の手術予定の患者へ術前に2本点滴(ヴィーンF/ヴィーンD)が出ていた。絶食中のため前日か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B1EC5C8ADBF9AA1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に糖尿病があり、内分泌指示にて血糖測定と点滴内にヒューマリンRを混注し、対応をしている患者。夜間帯、点滴内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9052AFEFFD622699
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
AM施行予定の抗生剤投与忘れ。 AM施行予定の抗生剤が未実施のまま薬剤カートに入っているのを発見。すぐに担当医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E3C5C443A5DFA72
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬(準備なし)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4C6426976542941
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院初日の患者で医師が時間外に点滴指示を出されたため、一覧の注射ワークシートは出ずに注射箋を日勤看護師が準備し...