事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H219029269F9543EC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルを持続投与し鎮静・挿管中の脳出血の患者。 4月27日23:55より使用していたフェンタニルの空のア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E5C1BBBFB58F6FA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟Ａより連絡があり、高カロリー輸液が一人分上がってきていないと言われた。薬局の記録ではミキシングをして病棟Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DC2974A2E182779
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全麻の腹式付属器摘出術の手術中に使用したレミフェンタニル、エスラックスを誤って破棄しそうになった。全麻の腹式付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6273B7E02CCA9545
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日帰り体外衝撃波破砕術のご案内（午前）に基づいてチェックリストを見ながら、患者、家族（妻）へ説明していた。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69BDA78FB248F709
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食配膳時に、インスリンを投与した後に患者から呼ばれたため、インスリンをトレイごと配膳車の中に置いてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72429FD8AE87A523
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/9 ERCP・EPBD・排石・ERBDが透視室で施行された。前投薬に通常ミタゾラムを静注される為準備してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93E7F86E84D99E3F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左眼アルカリ性外傷で１時間点眼中の患者。１時間おきにヒアレインミニを点眼し、その５分後に血清点眼を実施している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BB2F920F79C2278
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯のリーダー業務で、金庫薬である抗精神病薬の確認を行った。その後チェックリストのみ定位置に戻し、金庫内に戻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC226EC6E6E4B71AC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両側尾状核の出血性梗塞・左前頭葉梗塞で入院中の患者。本日９時にリハビリ病院へ転院予定であった。長日勤の申し送り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7027651CD6D38B5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他患者の退院準備をしている時、中止薬BOXに当患者の中止薬が残っていたことを発見する。当患者は8／1に退院して...
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