事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F00400E734DFEC7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はフロセミドが内服から注射へ変更となった。そのため1包化されてある薬からフロセミドを抜くように指示が出た。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1500355842A275D0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者はアンブロキソール塩酸塩錠15mg3錠、ブロムヘキシン塩酸塩錠4mg3錠、ガスコン錠40mg3錠の錠剤分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D07E3A3088F0329
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/28アルブミナー投与準備時に注射伝票に「ロット番号を貼って下さい」と書いていたが、気付かなかった。知識不足...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F85E51D1218A0A7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン錠5mg2錠分2で服用中であったが、8/26の20時より1回2錠に増量となり、増量分の1錠1回分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37BB64D498C9FB78
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/11 9時40分頃、心臓血管外科医師から、タゾピペ配合静注用の透析日及び非透析日の投与量について医薬品情報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38E8205604C0D0BE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は処方薬剤のゲンタマイシン硫酸塩軟膏を取り揃えた。その際に、外用コメントが眼用剤となっていることに気付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DF2FDF7A0ABFEE0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1はカルボシステインドライシロップとムコサールドライシロップの用量が1日量で、用法が1回分になっているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79498FEACE528B30
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
クロザリル25mg:2錠/day(夕食後)とクロザリル100mg:1錠/day(寝る前)の処方があり、用法・用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E31ECA5A83B40FD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月25日12時頃に心臓血管外科の医師より処方されたジスロマック点滴静注用500mgに対して注射用水が不足して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB0344B1FED5EBD64
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキノーム散10mg 1包 1日 2回:医師の指示通り18時、24時の処方を、疑義照会せずに調剤・鑑査した。