事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17732B6BC97AFBE5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者2はシルニジピン10mg1錠18日分の調剤で、18錠調剤すべきところを28錠調剤し、当事者1は鑑査の際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CF45B998F04A38D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
テグレトール200mg錠1錠分2 63日分処方で0.5錠126包を調剤するところ、誤って0.5錠63包で調剤し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3122DE50AE5671D3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月17日午前9時頃、70代男性患者の処方せんが出力された。球形吸着炭カプセル200mgの用法が食後であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46FAC177B59C4FBC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/29 朝に電子カルテの薬剤処方と薬剤カートの中の薬剤を確認していたところ、8/30朝のケースの中に、ニコラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BE0035597041C8C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/21の朝、当日の昼から翌日の朝分までの内服薬のチェックをしている時、22日の朝分にアレビアチンが足りず、2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71337598BFC33EA0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1はワーファリン錠1mgを2.5錠 4日分の処方で、1mgを8錠と1mgの半錠を4包調剤するべきところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5B3B6B0D2C45A72
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急処方でオルメテック錠20mgが1錠/1日1回朝食後1日分で処方されたため、本来であれば全量1錠を調剤すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9F2134681693520
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急処方でマグコロールPが1包/手術前で2回分処方されたため、全量2包を調剤するところ、1包で調剤された。病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBAB8EE510DF75B3A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
Rp2)フェログラデュメット錠105mg 1錠/日 7日分のところ、1錠のみ調剤した。鑑査でも気が付かず、その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCED0A49864D879A0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1はラコールNF経腸用液400mL1日2袋4日分として8袋調剤するところ、2袋のみ調剤した。当事者2は2...