事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031B6C46E9AA6337
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリタックスH500mL2本を輸液ポンプで持続投与している患者。5/5 12時点滴交換直前にトイレからナースコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C80CA753A2E59E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎日就前フランドルテープ40mgを貼用している患者。本来なら前日分のテープを剥がし、当日分を貼付するが、前日分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B7990CD837D7443
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月12日肝胆膵腎CT造影検査があり、事前処置として2日前よりメトホルミン(500mg)1錠/朝の中止が必要で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C45566D10D574B8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の希望により、次回以降の化学療法施行日を変更した際、レジメンを1日短縮してオーダしなければならなかった。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20D5CE16BF28D698
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともとインスリンの自己注射をしている患者。入院中は看護師管理でインスリン施行。本日退院であった。退院時処方は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25A05392E4DC76CF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
GC療法は2コースで終了とカルテに記載があったが、処方が入力されてきたので薬剤師が医師に疑義照会したところ、処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H270F275096543494
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示と違った投与速度で輸液を投与していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BC0660814D91C4A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
デカドロン錠4mg 2T2×朝夕食後のオーダあり。疑義照会を行い2T2×朝昼食後へと変更となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47D7083CB19DE071
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外処方を、次回外来分まで不足したまま患者に渡した。修正をし、患者に渡し直した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H486A65F13F169EB1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院中に処方されていたメトグルコ(1日3錠)と退院処方の1包化されていた薬を一緒に内服し、メトグルコを1日9錠...