事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0150B7A6C8EDE2B3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師が訪室した際にベッド上に朝食後薬のチラーヂンが1錠落ちているのを発見する。いつ内服できていないかは不明。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043073ACCC4EA70A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
次勤務者より、寝る前のゾルピデムの内服が一袋多く残っていたとの報告があり、内服忘れが発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05617733682A1265
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時に投与する予定だった抗生剤がベッドサイドに置かれていることを、3時に他看護師が発見する。時間をずらして3時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A2199E0E92AEBB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後配薬するPTPシートのトラクリア62.5mg1錠の配薬忘れをした。1包化されている薬のみを配薬してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076A4F8767C4699E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に術後の抗生剤を渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096FEAE0D1062C11
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方切れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A794E9A2A93B5B9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析後の昼食後に昼食直後、昼食後の配薬をしたが、透析日の昼食後薬を配薬し忘れた。準夜帯看護師が薬剤の残数確認を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE3C6D4A2D17257
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/28準夜帯で他看護師が夕食後薬にコニールがセットされていないことに気づいた。5/26、5/27の夕食後に内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C099A925D2B9116
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時30分頃 急性増悪(左視床出血発症)のため、転院となった患者の処方を確認しようとしたところ、内服薬の処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2D8998891573BB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
従来は内服薬を自己管理していたが、入院後は看護師管理している患者。配膳時に、リーダー看護師も受け持ち看護師も不...