事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D14D45F53991C0
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUにてポータブルのレントゲン撮影時、FPDを患者の下に入れて撮影を行ったが、機械の故障により画像の取得がで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07337B4A0FF7060A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科手術ＴＵＲ?ＢＴにてフットポンプ使用症例であった。前日より使用症例であることが分かっていた為、部屋に持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE4C5391B946BA7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下左腎摘のため手術室入室。硬膜外麻酔挿入後、全身麻酔の導入となる。 13:53 麻酔薬を麻酔科医の指示に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EEB231F559191D4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F129F03363D57E5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管後SipapのBiphasic tr ＋Apneaモードで呼吸器管理中の児であった。22時にリーダーのラウ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C826433FE12A0AF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時25分にICU入室。スタッフ不足の日勤ではあるがICU看護師は新人含め2人が入室時に受け入れに入った。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H322E2B86A442A8EA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心不全にて入院中の患者。１％オリベス２００ｍＬをシリンジポンプを使用して５．０ｍＬ／Ｈで持続投与をしていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34192E397FD54990
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プレぺノンを流量0.1mL/Hで小型シリンジポンプ使用中であった。5月24日にプレぺノンを0.1mL/Hで更新...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H393873527D6469AA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＬＳのためＣＰＡＰを装着し呼吸管理をしている患者を担当していた看護師は、ケア時と１２時台に患者のＣＰＡＰが作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F4F24A0219BF87A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加温加湿器『ＭＲ?８５０』の温度プローブの故障 １３：００ 看護師より加温加湿器『ＭＲ?８５０』にエラーメッセ...
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