事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C77091A816CBC4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・５／２６ ９：００〜 翌日の透析を実施するために患者のベッド配置を作成した。当患者は、以前当院で透析を導入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B99398185BDF28
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1件目の手術コンテナが2件目に折り返しであった。朝に器械出し看護師と相互確認し、1件目終了後に早急に洗浄室に送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2503B7BE7B3B8D83
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院後、自宅でインスリン注射・血糖測定を実施する患者の退院日に、物流から届いたGセンサーとマルチレット、ステリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FC05B8A6EEB07F6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42975D65BCBB8DEE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
バッテリーなし
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45781C36F6EC6A83
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎椎間板ヘルニア手術の準備の際、同様のカウント表でセットが組まれていた。手術が開始になり一部器械が不足である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47336CC764C92BB1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前にアブゾーバカニスタ（炭酸ガス吸収剤）が半分変色していることに気付いた。交換目安が２／３であったためライン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5779ED8461978FB1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニタが必要との指示が出ていたが、装着できていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H592365FD1C831A0A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口腔外科の下顎骨切断術の手術でコアTPS用のレシプロソーハンドピースを展開した。その際袋の中に器械が2点入って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B4077EC53AE7CD9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ・自動血圧計のコンセント繋ぎ忘れ。 帝王切開当日、患者より輸液ポンプのアラームが鳴っているとナースコ...
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