事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00639267D8759E7D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜担当者により酸素のコネクターにゆるみがあり、酸素投与を十分に行えていないことについて指摘を受け、気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D9A70C337EC475
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工膵臓装置を準備するにあたり、使用する物品の使用期限が切れているのを発見した。発見次第メーカーに連絡し、対応...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B428361CF1F1AC6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20DF18CB46FF590D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPS離脱後、装置を清拭し、備品のチェックをしていたところ、滅菌が切れている三方活栓を3個発見した。PCPS...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FF6B8366C68C1AC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
土曜日リハビリのため患者のリハビリはベッドサイドにて訓練実施。患者の状態は、脳出血によりGCS E1VTM1の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30F719FC8FF441FC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ストレッチャーで搬送時、流量計架台がないため、移動用の架台をストレッチャーの頭側に引っかけて搬送。足元のストッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39ED31D563F83C0F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左眼の斜視手術の器械出し業務を行っていた。針を受けとる際、確実に受け取り、針とセットになっているスポンジに刺し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C6067C2A57BDA2C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5月30日AVM摘出術後に器械を外回りスタッフとダブルカウント後、器械を洗浄室に運び洗浄をした。クリップ一式は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40F25BFC5F4C76E0
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸気の1回換気量と呼気の1回換気量の値の差が大きかったので回路の接続確認をしたところ、気切カニューレと呼吸器回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H478D764FD39281F1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日、その患者は採血が施行されていた。含嗽のためにガーグルベースンを使用していたため、中身を確認すると使用済の...
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