事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06CA8D0976363C2F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時にモニターが外れているため、名前を確認し患者のもとへ訪室する。その患者にモニターはついておらず、名前を間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07BC9275A6B59334
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰの先端圧ルートが逆血して閉塞しており、注入できなくなった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B5F38F27D048C96
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者Ａは器械出しをしていた。執刀時に、執刀医師が内視鏡で使用するビデオスコープに付随しているキャップを外した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E3B5BA2D1D8E1C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はクリーン業務を行っていた。午前の鼻内手術で使用した光源コードを洗浄し、ジャンボクリーンで清拭後滅菌にか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A57B6C64A151DDB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器管理中に吸気ＥｔＣＯ２がゼロまで下がらない。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50F7252C4E73D364
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OHスケール5.5点、マットレスオスカー使用中で、四肢拘縮があり意思疎通困難な患者。透析後にエアマットのコンセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H521C6A7F413DB2D3
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＣＰＡＰにて呼吸管理中の児。哺乳時はＮＣＰＡＰ離脱可の指示があった。栄養摂取は６０ｍＬ／回の８回法を実施して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55B59C63A0C8E55F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮頚部異形成のためコルポスコピーを予定し、検査予約していた。受診時に検査を開始使用としたところ、コルポスコピ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E1B47CF3959A5F5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前からシリンジポンプにてフェンタニル投与開始。午後病棟で移動支柱が足りないため、棒支柱に変えてシリンジポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63E2BC9E22DCE274
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査後、心電図モニタでの管理の際、送信機とモニタ画面が対応していなかった。同時間に他患者も心電図...
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