事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C80CA753A2E59E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎日就前フランドルテープ40mgを貼用している患者。本来なら前日分のテープを剥がし、当日分を貼付するが、前日分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D941B8F7AF46135
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10C911EE91BD2A66
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日退院予定だったこともあり、看護師管理となっていたホクナリンテープを母親管理とした。朝9時に朝の内服薬確認に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1117C29C9AD8BFA6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:40血糖測定、ノボリンRフレックスペン投与のため訪室すると、指示では2単位投与予定のところ「血糖は175...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C399AC67F5D3D60
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
レスタミンコーチゾン軟膏の処方でレスタミン軟膏を患者に渡していた。 夜勤帯の処方(薬剤師不在時の処方) 「レス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DFB1E3401921F75
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/12 日勤帯にて内服確認をしていると、9/11分のテープが残っているのを発見する。患者は9/10のテープが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H512C0DC50F667DB4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
貼付中の麻薬の紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E6ED02B0AC1243A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9202EDECC06BCC8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC52F6D04FB809ABB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/10定期のニュープロパッチ9mgがイクセロンパッチ9mgとして届いた。日付と名前は薬局から届いたものに1枚...