事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A93250F8CC750B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PIカテーテルの挿入介助についていたため、他の看護師が薬剤の準備、シリンジポンプの流量設定を行った。正しい流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23E5B9D32138C65E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２６週４日、５６３ｇの児。ＰＩカテーテル留置しており、側管よりソル・コーテフを０時・６時・１２時。１８時に投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2892A8D14608A8F7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13時30分になっても血圧60mmHg台であり上昇しないため、再度ルートを確認すると、枕元のシーツ汚染があった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A07F4B14817127
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩化Ｃａ補正液１ｍＥｑ／ｍＬ ２０ｍＬを投与する予定であったが、間違えて塩化カルシウム注２％２０ｍＬを持続投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38AD8FB3D507A9F0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時にPNSのメンバーとともに点滴更新とルート交換のために訪室した。携帯端末でダブルチェックをしたが、ダルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4306CB4EDCD0E2C6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中心静脈からシスプラチン・生食500mLを流速23mL/hで24時間持続投与していた。16時にシャワー浴のため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H449D424D0EAC6E33
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は終末期であり、疼痛緩和のためシリンジポンプでモルヒネの持続投与を行っていた。９時２０分パントシンの側管静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H451825CA47FC0767
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
在胎２８週１日 ９４２ｇで出生した超低出生体重児。日齢０。 超低出生体重児であり、動脈管開存に対し、インダシン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H651A1A3F20F63BE3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日齢３０ 修正週数４３ｗ４ｄ ２７９０ｇ ファンガードとバンコマイシンの配合禁忌（配合直後に濁りが生じる）に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77B1E2FB3696B03E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパ２号１０００ｍＬ＋１０％塩化ナトリウム２０ｍＬ２Ａを１２時から２４時間、４３ｍＬ／Ｈ投与するところ、...
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