事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
72件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00F2542E67995D3F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中に投与指示のあった抗生剤の投与が１０時投与開始予定であったはずが１２時になってしまい、夕方に指示のあった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0291C71978081674
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月３０日１０時頃、ＰＣＡが接続されている右手背部末梢点滴ラインの点滴漏れを確認し、抜針した。その際ＰＣＡポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H031B6C46E9AA6337
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタックスＨ５００ｍＬ２本を輸液ポンプで持続投与している患者。５／５ １２時点滴交換直前にトイレからナースコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H055C2E76F4CEED48
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は1日3回（6時、14時、22時）抗生剤の点滴を施行していた。本日、看護師は22時施行分を18時と思い込ん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05617733682A1265
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時に投与する予定だった抗生剤がベッドサイドに置かれていることを、３時に他看護師が発見する。時間をずらして３時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H060EAF9A4307E925
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与、投与速度遅すぎ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13DA5112788DE95A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩液５００ｍＬ＋１０％塩化ナトリウム輸液を１２時間、４２ｍＬ／ｈで投与中。１３時過ぎより点滴終了したため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1631ACEF97915734
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤終了後、患者より「終わった」とコールがあり他看護師が訪室すると、他患者の抗生剤が投与されていたことが発覚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E0C336C775B360
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
情報収集時にデータ履歴の注射画面より、21時にプレドニン、22時にメロペネムがあることを把握する。6時にプレド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CAE61F6DFADEBBE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液５００ｍＬを持続点滴中の患者。１０：３０レントゲン出棟直前に１０：００の点滴を交換し、約４３ｍ...
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