事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CDE319BBBBBD67
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
グルトパ照合・作成中に、リーダー看護師より救急担当医師に同意書が必要であることを伝える。救急担当医師は、脳外科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EC5CD12E12B256
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045D2CFBC54CEA05
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU長期管理の患者。抜管済み。せん妄あり、入眠するためにセレネース使用しようとした。「セレネース5mgを生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0850939C891D4DA1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
眩暈・嘔吐で入院のDura heart装着中の患者。入院時、生理食塩水を100mL/Hで投与していた。指示コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3173A41CB65F32
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢点滴からアセトキープ3Gを10mL/hで投与していた。日勤帯最終でCT出棟のため末梢点滴を自然滴下に変更し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1822B238695C4CE0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
セデーション下での内視鏡上部ESDで、医師の指示でプレセデックスを使用。初回投与を行った後、持続投与の流量変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DA4148AF3C4DD4A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ESD施行中、患者の鎮静状況が悪く、前に投与していたサイレースが終了し引き続きミタゾラム投与の指示を受けた。ミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A062BB76726CDAE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:15頃ICU退室のため点滴ルートの整理を行った。ドブタミンが投与されていたシリンジポンプの閉塞アラームが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BCCA0C6FB8DE616
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は脱水傾向あり、補液が処方されていた。その日も1本補液投与の指示あり。 脱水傾向にあることから、前日分より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50AD4670FEFA218D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ。