事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08276E293E443A6B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は定時7：30にインスリングラルギン８単位を皮下注していた。毎食前には血糖値を測定し、スケールでヒューマリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14EEE203C8DD9B3E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トレシーバの量変更を患者に説明が出来なかった事により、指示通りの自己投与が実施が出来なかった事例（過剰投与）。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H170CF26B64C0DA32
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BEF3F59663C83F3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞、左外腸骨動脈出血後、２型糖尿病の患者。本日夕食前にＢＳ：９７ｍｇ／ｄＬであった。ワークシートでダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21583F31493E1060
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A8E310D7EFB3360
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後３日の患者。９時にクレキサン皮下注射の指示があったが、見落としていた。１５時１５分頃、検温の際にワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4496EE2D9ACF26F9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンを朝・夕で皮下注射している。6/25〜血糖測定１ 100未満の時、ライゾデグその日は半量に減量(朝1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4661D5E5F5FB3496
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1型糖尿病あり、看護師にて毎食前にヒューマログと朝食前にトレシーバを皮下注射している。6/22夕よりインスリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49A68BB0D0E00AB8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時に病室で担当看護師が血糖測定を行い、血糖測定値のスケールに合わせてインスリンを準備した。他看護師と指示簿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C727E8F1480E934
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前のインスリンスケールが180mg/dLまで0単位と表記されていたが、固定でノボリンR6単位投与となってい...
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