事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
70件

1/7
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0014D1FDA86F091E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤、数量ミス。 ミヤBM6錠、酸化Mg3錠 分3のところ ミヤBM3錠、酸化Mg6錠 分3で投薬してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0677AF177F8A0312
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
腸炎で入院中の89歳女性。絶食にて、血糖降下薬中止していたが、9/22昼から食事開始となり、持参薬の血糖降下薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A4B099A84F76F9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理である夕食後薬のリーバクトと塩化カリウムを昼食後の薬袋から出し、空腸瘻から注入した。夕食薬と昼食薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CF25F61122D10BA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全で事象当日入院した患者。当事者は当日入院受けをしており、入院時に持参薬あり。昼・夕・眠前薬があったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H219E501AAF1D4306
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前にクエチアピンとネオドパストンを注入している患者。準夜勤の看護師が準備する際、ネオドパストンのみ準備し、ク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H229602D1E4CB0F9B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゾルピデムを眠前に内服している患者。4/19 20:40夕食後の内服分と同時にゾルピデムを経管栄養と同時に注入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23F767A189D91702
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペースメーカーのジェネレーター交換で入院中の患者。血糖コントロールを内代でフォローされている。チラージン錠の処...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25ED1AAFD8CF678D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダブルチェックされていない生理食塩水をダブルチェックされていると思い込み、リーダー看護師に生理食塩水ロックを依...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2652BD6CF8D659D3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病教育入院で入院中の患者。感染性腸炎目的で入院初日から8月2日までは個室管理となっていた。本日大部屋での入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H277610FC4264B91A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日ボックスに患者が自己分薬し、看護師で内容確認をしていた。週末に外泊しており、28日の夕方帰院。帰院後、ボッ...