事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096BB58DF11C14E7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5月22日の日勤帯に、患者Aの化学療法剤を調剤する際に、ポララミン注5ｍｇ1アンプルを入れるべきところを、デキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FCE8D1AF87A2576
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月7日9:15頃フィジオゾール3号輸液 500mL 3袋 速度40mL/h 1日1回 9:00の処方が出力さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37BB64D498C9FB78
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4/11 9時40分頃、心臓血管外科医師から、タゾピペ配合静注用の透析日及び非透析日の投与量について医薬品情報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78E38758448C1CA7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ストック薬よりヘパリン20000単位＋生食28mLを使用しており、ビニールテープに日付、名前、組成を記入してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81F6A7C0813228BA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分の定期集計表にて、プロジフ400mgのところプロジフ200mgを集めてしまい、注射カートのセットを行う際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A2ED07B22577827
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右母指再接着後の患者に使用する点滴を準備していた。冷所からヘパリンナトリウム１０ｍLの瓶（緑の蓋がしてあり、開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E31ECA5A83B40FD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月25日12時頃に心臓血管外科の医師より処方されたジスロマック点滴静注用500mgに対して注射用水が不足して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7BD4AA846AC9BD7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者はモルヒネ塩酸塩注射液１Ａを払い出すべきところ、フェンタニル注射液１Ａを払い出し、管理表もフェンタニルの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA89138B02BD3FD34
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤溶解用の生食50mLの指示であったが100mLを病棟に払い出してしまっていた。投与前に看護師が気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA94444729210E093
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方指示は生食１０ｍＬ、１０％糖液４０ｍＬを混ぜて５０ｍＬとする。 注射調整時、生食１００ｍＬ、糖液２０ｍＬ２...
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