事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00639267D8759E7D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜担当者により酸素のコネクターにゆるみがあり、酸素投与を十分に行えていないことについて指摘を受け、気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06CA8D0976363C2F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22時にモニターが外れているため、名前を確認し患者のもとへ訪室する。その患者にモニターはついておらず、名前を間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D14D45F53991C0
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUにてポータブルのレントゲン撮影時、FPDを患者の下に入れて撮影を行ったが、機械の故障により画像の取得がで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07337B4A0FF7060A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器科手術TUR?BTにてフットポンプ使用症例であった。前日より使用症例であることが分かっていた為、部屋に持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07BC9275A6B59334
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABPの先端圧ルートが逆血して閉塞しており、注入できなくなった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C77091A816CBC4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・5/26 9:00〜 翌日の透析を実施するために患者のベッド配置を作成した。当患者は、以前当院で透析を導入し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5F38F27D048C96
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者Aは器械出しをしていた。執刀時に、執刀医師が内視鏡で使用するビデオスコープに付随しているキャップを外した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F0828145CE3DE75
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析施行に伴い病室から透析室へ、患者を循環器内科医師と看護師、臨床工学技士が人工呼吸器とともに搬送した。透析施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10D9A70C337EC475
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工膵臓装置を準備するにあたり、使用する物品の使用期限が切れているのを発見した。発見次第メーカーに連絡し、対応...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16E3B5BA2D1D8E1C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者はクリーン業務を行っていた。午前の鼻内手術で使用した光源コードを洗浄し、ジャンボクリーンで清拭後滅菌にか...