事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0014D1FDA86F091E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤、数量ミス。 ミヤBM6錠、酸化Mg3錠 分3のところ ミヤBM3錠、酸化Mg6錠 分3で投薬してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A4BE1BBB038BEA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の81歳の患者。6月25日朝、受け持ち看護師が朝食後薬の残薬確認をすると、抗血小板薬、利尿薬が2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D81655167A0AE3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月24日、主治医より指示コメント欄へ、3月25日〜ファモチジン1錠中止の指示が出ていた。25日明けの看護師は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F2542E67995D3F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中に投与指示のあった抗生剤の投与が10時投与開始予定であったはずが12時になってしまい、夕方に指示のあった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F5398870E6D813
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝1錠、夕1錠、降圧剤の中止指示を受けたが、夜勤者に申し送りだけして中止し忘れた。内服は本人管理であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0106E38898E286A5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アシクロビル点滴静注液250mgバッグの処方で投与時間が0.5時間と指示があり。薬剤師が医師に疑義照会したとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0150B7A6C8EDE2B3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師が訪室した際にベッド上に朝食後薬のチラーヂンが1錠落ちているのを発見する。いつ内服できていないかは不明。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018A8E5AE1121C3B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
廊下ですれ違った際、本人より「昨日の夜9時過ぎから胃が痛くて胃薬を飲みました。本当は今日の朝まであったけど、飲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C0C2BA78EB8DD2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン錠が同日に、7日分・8日分と重複して処方されてきたので、薬剤師が医師に疑義照会したところ、7日分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D76C32BA32DB88
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
タリオンOD錠2錠1日2回朝・昼食後の用法。薬剤師が医師に疑義照会したところ用法が朝・夕食後に変更となった。