事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42273E3732AF6BC2
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１日に７回、１回量８０ｍＬまでのミルク指示が出ていた児。当事者はミルク制限があることを把握しておらず、８０ｍＬ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H451825CA47FC0767
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
在胎２８週１日 ９４２ｇで出生した超低出生体重児。日齢０。 超低出生体重児であり、動脈管開存に対し、インダシン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H521C6A7F413DB2D3
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＣＰＡＰにて呼吸管理中の児。哺乳時はＮＣＰＡＰ離脱可の指示があった。栄養摂取は６０ｍＬ／回の８回法を実施して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B15A742AC71F147
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーダ番号が違う麻薬を返却してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H651A1A3F20F63BE3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日齢３０ 修正週数４３ｗ４ｄ ２７９０ｇ ファンガードとバンコマイシンの配合禁忌（配合直後に濁りが生じる）に気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F32A282939AC825
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の指示と実際の値が違っていることに気づかなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AF5E9E4FF0A98E8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日２回内服しているビフィズス菌の１７時分を注入し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8996FCE83CAD834E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
修正週数４３週２日、生後２７日、体重２８５１ｇ、低酸素療法により窒素使用中の患児。準夜帯から深夜帯の交代の時、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E4783322FCB0D41
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩダブルライン紫メインの輸液の組成が変更となり、朝の処置後ミルクをようやく注入開始し、１１：３０他のスタッフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2BBF80404720AA3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後１ヶ月２２日、修正週数３０週３日、体重９２１ｇ。日勤帯、準夜帯でのソル・コーテフ未投与。 ２時、８時、１４...
▲
page
top