事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07BC9275A6B59334
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABPの先端圧ルートが逆血して閉塞しており、注入できなくなった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8978A40859E8801B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病患者であったが、インスリンの投与が必要か否かの指示が確認できていなかった。11時に患者から低血糖症状の訴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H89DACBF81D197BB5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドルミカムのシリンジを交換したが、組成変更前(10mg)のシリンジを交換しており、15分程度過少投与となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC890A3373638A447
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
利尿剤(フルイトラン)減量指示の伝達ミス。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF1B049D7F4706DA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無脈性心室頻拍蘇生後、心不全合併のため入院中の患者。不眠時にルネスタ2錠分1の内服の指示あり。23時頃「眠れな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF7F675BBADF0AC9C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時25分にサブラットの交換をするために、ペア看護師の横で開通を行った。サブラットの開通は行ったことがあるが...