事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
463件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00639267D8759E7D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜担当者により酸素のコネクターにゆるみがあり、酸素投与を十分に行えていないことについて指摘を受け、気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A4BE1BBB038BEA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中の８１歳の患者。６月２５日朝、受け持ち看護師が朝食後薬の残薬確認をすると、抗血小板薬、利尿薬が２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D81655167A0AE3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月24日、主治医より指示コメント欄へ、3月25日〜ファモチジン1錠中止の指示が出ていた。25日明けの看護師は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00F5398870E6D813
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝1錠、夕1錠、降圧剤の中止指示を受けたが、夜勤者に申し送りだけして中止し忘れた。内服は本人管理であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0150B7A6C8EDE2B3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が訪室した際にベッド上に朝食後薬のチラーヂンが１錠落ちているのを発見する。いつ内服できていないかは不明。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020F4CAF100B6374
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22日21時本人処方のブロチゾラムを初回内服した。23時ラウンド時に点滴自己抜針しているところを発見。せん妄状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0272C47FD2736025
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビソノテープ交換時に、以前から継続していた昨日のテープが貼付されていなかった。昨日の日勤帯の受け持ち看護師は右...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0291C71978081674
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月３０日１０時頃、ＰＣＡが接続されている右手背部末梢点滴ラインの点滴漏れを確認し、抜針した。その際ＰＣＡポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A93250F8CC750B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PIカテーテルの挿入介助についていたため、他の看護師が薬剤の準備、シリンジポンプの流量設定を行った。正しい流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02DBDC34EA8DC6C8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
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