事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E604960D8B6B0F6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者が入室する前より移動用モニターに患者の名前を入床させていた。患者が入室し、心電図モニタの電源を入れ心電図モ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H457A6BC302D359B2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性呼吸不全で入院中の74歳男性。他患者の5時の尿量測定指示があり、フロセミド0.5A施行しようとWチェックで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H476C05E5DF822645
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日より疼痛増強時レスキューにてオキノーム2.5mgが開始となっていた。19時35分にレスキュー1包内服するも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D33A0C1C9D4A0E4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
TAR施行後2日目。低心機能のため、ドブタミンを投与していた。転入時、ダブルチェックをした際に、検温表に記載さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DA35ECAB7D7E8A1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日CF予定であり、前処置として午前に300mL・午後に600mLモビプレップ飲用の指示があった。検査が終わり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B058D85EAAE4B63
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/3退院日に入院中看護師管理であった内服薬を渡した。その中に回収しなければならないリスペリドン(不穏時)が含...