事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00153F4F657A4C4F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トリプタノール25mgを調剤するところ、トリプタノール10mgを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0740834FFEBFFFEF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
単心室症にてグレン手術後NO使用、アドシルカ内服中の患者。PIMS指示上アドシルカの内服が6/19 9:07で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H173A396582DC724A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転院患者の家族から、持参薬と退院時処方を同時に受け取った。夕食後分の薬剤を抜き、他は検薬に出した。持参薬と退院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37E4FC2BF958BB7C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラシエ43 六君子湯 2包分2 2日分で処方されていたが、誤って8包薬袋に入れて病棟に送り、受け取った看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55361630AC2875A1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射調剤にて50％ブドウ糖20ｍL 2本の所、50％ブドウ糖20ｍL 1本と5%ブドウ糖20ｍL 1本が機械よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7424454EBF628588
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
婦人科診察介助時、インジゴカルミン静注の指示あり。医師は「婦人科外来」で当日注射伝票を指示。採血があるため、主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E33D3CBBA82A781
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1つの処方に用法の違う2種類の薬があり、調剤鑑査時に薬袋に薬を入れ違えて払い出した。患者自身が薬情と見比べて間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BEE5F0C00E62DCC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時に訪室時、残量が870mLあり、速度を調整した。その際、落ちが悪かったが、患者に腕の位置を調整してもらわ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA345B2C7277CCB3B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬鑑別にて、ビソプロロールフマル酸塩錠2.5mg「日医工」と入力しなければならないところを、誤ってビソプロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1CC35DD12AB5B18
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後1日目の患者に朝から開始である内服薬が8時31分に処方された。9時頃に内服薬が届き、当日朝の1回分のみダブ...
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