事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02AC59FD3DE52A9C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間せん妄患者。朝挨拶ラウンド時フランドルテープが２枚貼付されているところを発見。 本人に確認すると「貼ったよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F0CFA60A9B2625
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リーダー看護師とフェンタニル0.6mgを生食12mLで希釈するようダブルチェックを行った。希釈する際、シリンジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032FCEE53DE7414F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服セット間違いによる誤った服用。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9CE25ED5EED183
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時間毎の血液ガス分析によりヒューマリンＲの持続点滴投与の速度を医師の指示にて調整していた。 指示内容は血糖値...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H177B1FCDAA943C7C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞疑いで入院中の患者。パーキンソン病で以前からネオドパゾールの内服を実施している。入院翌日の３/１０、他患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23298FB724F86AF7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影心エコー実施の患者。A技師より造影剤1バイアルを受け取り、添付文書通りに薬剤準備し、患者に0．5mLを静脈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23F9C3B58610FBE7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ストラテラ5mgを調剤すべきところストラテラ25mgを調剤してしまい検薬の際に気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3420737C17E2CFB4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月12日膀胱癌ならびにがん性胸膜炎による呼吸困難のため泌尿器科主科で入院。すでに終末期の病状にあり、6月19...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H395B6EAB0C68CBE9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低血糖、低出生体重児で入院中の双胎第2子。日勤で点滴ラベルに記載されていた時間を確認し業務を遂行していた。 点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D1DFD3CF77412C0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルセドによる化学療法3日目の患者。カルセド投与時、投与終了時は刺入部の疼痛や腫脹は認められなかった。カルセド...
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