事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0291B2790754A457
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入時、ソーダライムの蓋がしっかりと閉まっておらず、そこからリークしてしまい、麻酔器での換気ができない事象...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C153614DA787F6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月11日17時、透析室より帰室。17時30分、日勤者よりヘパリンの注射伝票を受けとったが、ダブルチェックをし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B0FF75012A2EA24
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理のまま手術より帰室。呼吸器医師が操作し作動させていたが、加温・加湿器の電源を入れていなかった。術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E118AD4CAD7144A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎機能障害・喫煙歴あり、術後酸素化不良、アシドーシス進行あり。補正・CHDF導入後、帰室から7時間後に抜管して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15558DA0D004363A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡ予定の患者が手術室に入室し、麻酔の導入と同時に使用器械を組み立て準備していたところ、前回の手術で使用した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C4679855D0D722
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し看護師Ａは心外の器械出しをするのが久しぶりであった。看護師Ａが心外の器械出しを行っていない間に、新たに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ADE0303C3D8A7DB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1本6時間ペースの点滴が2本あり、流量の計算違いをして1時間60mLで開始してしまった。午後の検温時にペア看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B99AF1513B71FE1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
覆布鉗子で覆布とともに患者皮膚を挟んでしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D6B06FB7525EA6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡室へ先輩看護師と2人で患者を迎えに行き、酸素チューブをボンベにつないだ。 酸素ボンベの元栓を開放しないま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E568CC68D77DD4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚部膿瘍術後4日目もSPO2モニター装着中。術後酸素１L投与していたが日勤帯で酸素オフ。SPO2９３％をキープ...
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