事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5229882E6F4FB638
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左内頚静脈にブラッドアクセスが１９ｃｍで固定されていた。 夜勤者からの引継ぎ時に１９ｃｍで固定されていることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H628B6B8567869882
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆管炎でPTGBD施行され、救命救急センターに入室された患者。各科管理で状態は落ち着いているとの情報であり、救...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D862E18093F95AE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
短腸症候群にて週1回火曜日に入院してイントラリポスを100mL点滴している患者。患児専用のマニュアルを確認し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4732BC0C520489C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素鼻カテ１Ｌ投与している患者であった。朝の担当時に流量計で投与量１Ｌを確認した。夕の検温時に酸素飽和度測定を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC427C41F1983350A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血圧上昇し、降圧のための薬剤処置がされた後、他看護師がトランスデューサーが落ちていることに気づき、実際は血圧が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD38926E7B457182F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サーボｉにネブライザーの装具を呼気回路側に装着した。 4/28患者の状態が急変し、医師・看護師で確認をしネブラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB8946BB7AA1546F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械のバイクランプを術中使用。Drが熱をもったバイクランプを、使用後すぐに患者の腹部に置いた。その器械を器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3D8C58ECB8BCFB2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NPPV離脱後の患者にリザーバーマスク8L/minで投与開始したが、加湿用の蒸留水を接続し忘れた。他看護師が気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE5E6B84DAC72196
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右乳癌術後3日目の患者。術後1日目から受け持っていた。初めて乳腺患者を受け持った。患者は手術初日にレッグサイエ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5DB4C5403EF910E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当看護師仮眠中。０：５５ ＣＨＤＦアラームで訪室。液体検知アラームであった。 ラクテックが３本連結されている...
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