事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0007E84D6A144B55
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
非代償性肝硬変の患者。血友病にて隔日でコージネイトを自己注射している。30日は投与日であったため受け持ち看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002266969E62A921
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/6医師指示に「献血ポリグロブリン5g×5本 合計25g投与してください」との指示があり、準夜勤開始時に投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EB844ECDABEC9A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン置換中の患者。10時、ERCPのためヘパリンを中止、静脈留置針をロックした。静脈留置針は刺入後5日目。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015F862D7DBB00EB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
15日準夜勤務で看護師Aは、情報収集が終わり夕分の薬を準備する際、看護師Bが先に準備をしていた。受け持ち患者1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016DAC9775189430
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者。高次脳機能障害あり、内服はA管理としていた。 当事者は8/1夜勤で受け持っており、夕分の内服(ア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D64CDEF6EF0CE1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0291B2790754A457
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔導入時、ソーダライムの蓋がしっかりと閉まっておらず、そこからリークしてしまい、麻酔器での換気ができない事象...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AC59FD3DE52A9C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間せん妄患者。朝挨拶ラウンド時フランドルテープが2枚貼付されているところを発見。 本人に確認すると「貼ったよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AD2F550B4F6BF7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼分の内服確認に訪室すると、患者より5/7昼よりメジコンと本日の朝からフロセミドを内服していないことを伝えられ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F0CFA60A9B2625
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダー看護師とフェンタニル0.6mgを生食12mLで希釈するようダブルチェックを行った。希釈する際、シリンジ...