事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096BB58DF11C14E7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5月22日の日勤帯に、患者Aの化学療法剤を調剤する際に、ポララミン注5ｍｇ1アンプルを入れるべきところを、デキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FE989BFB9238D44
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者は毎食直前にボグリボースを内服していた。内服薬は自己管理だが、内服忘れなどがあったため適宜看護師で内服確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ABB57AB3CF8BDE4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当の患者Aがモニタを装着していたので、セントラルモニタを確認しようと画面を見たが、患者Aの名前が無かった。モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BB281127B9BB7F3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右眼の斜視手術後、創部（右眼）の点眼が翌日より再開予定であった。夕食後、食事量と内服確認に伺った際、内服薬は処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88CA190880015DAF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM鎮静下内視鏡施行時、スコープに先端フードを医師が装着。検査施行検査終了後マウスピース抜去。拮抗剤注射後点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H894D855A232CCF57
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体腎移植の手術序盤で、コーティング鑷子２本のうち１本のコーティングの部分が一部剥がれかけていることを発見した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F47EADC4E4EC829
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6:30頃、患者確認の際に、NHFの注射用水が残200mLになっていることに気づいた。採血や状態観察等、朝の患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95A8E7C262B17FCF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業前に胃切除の器械セッティング行う為に、OPE室経験１年目MEが器械展開を行った。 OPEに使用するコーティ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A6356E6C928F521
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
甲状腺外来を受診し、診察室でレボチロキシンNa錠を増量し１２５μｇにすると話を受けてきたが、院外処方箋が発行と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BAA23472D732942
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の設定内容が指示コメントの内容と違っていた。
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