事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02DBDC34EA8DC6C8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045D2CFBC54CEA05
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵ長期管理の患者。抜管済み。せん妄あり、入眠するためにセレネース使用しようとした。「セレネース５ｍｇを生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06CA8D0976363C2F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時にモニターが外れているため、名前を確認し患者のもとへ訪室する。その患者にモニターはついておらず、名前を間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C77750DE116D99
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血腫除去術後でDMがある患者。必要時指示で毎食後の血糖測定の指示があり、指示コメントでスケール打ちの指示が出て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D644F474A982EBD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来担当、指導医は呼吸器内科医師。MS冷シップを処方しようとしてパテルテープを処方した。薬剤部より疑義照会...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC8703E445C79C9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
口腔内の癌性疼痛に対して、デュロパッチテープ４．２ｍｇ貼付中の患者。レスキューの薬品として、オキノーム１０ｍｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1996075D7761F946
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方は毎週金曜日から木曜日である。木曜日の夜に翌日の内服薬を配薬する際に、グルコンサンK細粒が2包余ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F129F03363D57E5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管後SipapのBiphasic tr ＋Apneaモードで呼吸器管理中の児であった。22時にリーダーのラウ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E568CC68D77DD4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚部膿瘍術後4日目もSPO2モニター装着中。術後酸素１L投与していたが日勤帯で酸素オフ。SPO2９３％をキープ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26E70AF6D3E3CB7E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
虚血ベースの心不全加療のため入院中で、糖尿病もあり血糖4検フォロー中の患者。スケール指示で血糖コントロールを行...
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