事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
94件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02EC5CD12E12B256
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F0CFA60A9B2625
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リーダー看護師とフェンタニル0.6mgを生食12mLで希釈するようダブルチェックを行った。希釈する際、シリンジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C80CA753A2E59E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日就前フランドルテープ40mgを貼用している患者。本来なら前日分のテープを剥がし、当日分を貼付するが、前日分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043073ACCC4EA70A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
次勤務者より、寝る前のゾルピデムの内服が一袋多く残っていたとの報告があり、内服忘れが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H055C2E76F4CEED48
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は1日3回（6時、14時、22時）抗生剤の点滴を施行していた。本日、看護師は22時施行分を18時と思い込ん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078281C9FCE05633
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9日20時、就寝時のブロチゾラム0.25mg1錠を内服させることを忘れ、薬袋に入ったまま看護師管理の内服ボック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07AA80998D8AD9C7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１６腹腔鏡下胆嚢摘出術を行った患者。疼痛があったため、指示を確認。指示では「カロナール６００ｍｇ内服」とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H085A552E5597AAB8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性心不全で入院中。認知機能の低下と、過去の入院では暴言・暴力的な行為が見られていた。今回の入院では、暴言・暴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C099A925D2B9116
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時３０分頃 急性増悪（左視床出血発症）のため、転院となった患者の処方を確認しようとしたところ、内服薬の処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E6D4BEFB08E2D66
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
咽頭痛強く食事摂取が進んでいないため、持参薬のメトグルコとエクアを中止するよう指示簿に記載あり。患者が持参薬を...
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