事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
139件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00F5398870E6D813
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝1錠、夕1錠、降圧剤の中止指示を受けたが、夜勤者に申し送りだけして中止し忘れた。内服は本人管理であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016DAC9775189430
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者。高次脳機能障害あり、内服はA管理としていた。 当事者は8／1夜勤で受け持っており、夕分の内服（ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D76C32BA32DB88
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タリオンOD錠2錠1日2回朝・昼食後の用法。薬剤師が医師に疑義照会したところ用法が朝・夕食後に変更となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0433708E0E00265A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
25日、昼の内服を準備する際、ペアの看護師が準備をしてくれていたため、昼の内服の有無だけを処方箋を見て終了した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C116470E232F7AE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤、ロング日勤と担当しており、日勤始まりにPNS看護師が担当患者全員分の配薬をしていた。その時に配薬できてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F7F1A34B9C76066
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前立腺癌で入院中の患者。 19時、17時分のセフタジジム１g＋生食キット100mLを投与し忘れていたことを思い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10EE14CD75F4F066
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。 入院時よりバイアスピリンを内服していたが、入院後脳梗塞合併したためシロスタゾールが追加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12BF267B4746AB98
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月30日、自宅に外泊した。内服薬を家族、患者に説明し渡した（オキシノーム、オキシコドン含む）。その際、オキノ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1590D0513A767049
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行結腸癌の手術当日。17時ラウンド時にソルデム3A500mLが残量300mLであることを確認し、滴下を調整す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16BB03CC1ED2AAFB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日からレボフロキサシン内服開始の患者。薬袋ではレボフロキサシンは夕食後薬となっており、配薬し内服してもらった...
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