事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00639267D8759E7D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜担当者により酸素のコネクターにゆるみがあり、酸素投与を十分に行えていないことについて指摘を受け、気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EB844ECDABEC9A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン置換中の患者。10時、ERCPのためヘパリンを中止、静脈留置針をロックした。静脈留置針は刺入後5日目。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0106E38898E286A5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アシクロビル点滴静注液250mgバッグの処方で投与時間が0.5時間と指示があり。薬剤師が医師に疑義照会したとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C0C2BA78EB8DD2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン錠が同日に、7日分・8日分と重複して処方されてきたので、薬剤師が医師に疑義照会したところ、7日分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DCDEBD7315A32E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来にて治療の後、院外処方箋が発行された。 レバミピド錠100mg 4錠 1日2回朝・夕食後 と指示され、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032FCEE53DE7414F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服セット間違いによる誤った服用。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A4B099A84F76F9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理である夕食後薬のリーバクトと塩化カリウムを昼食後の薬袋から出し、空腸瘻から注入した。夕食薬と昼食薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07BC9275A6B59334
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABPの先端圧ルートが逆血して閉塞しており、注入できなくなった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094D0ACC7848130A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方の抗生剤準備時に抗生剤のバイアルを生食溶解液キットにセットしたが、溶解することを忘れたまま患者に施行してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095F732267948298
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬セット時間間違い。