事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
161件

1/17
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D64CDEF6EF0CE1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043C4202CFD22C66
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時30分、患者入院。カルテより胸腔ドレーンを挿入することを確認した。11時45分、指示簿を確認するが、採血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060EAF9A4307E925
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与、投与速度遅すぎ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078B54EBA694CC8E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は軟膏が複数処方されており、床頭台の上には複数の軟膏があった。頚部の放射線皮膚炎部位に、抗真菌剤のルリコン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A369E41094FC36
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
2017年5月17日、14時から緊急で虫垂切除術となった患者。入室後、手術室より義歯を装着しているため義歯のケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08FCAE2353EFCB11
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
感染性心内膜炎、脳梗塞でワーファリンの投与を受けている患者。5/10までは神経内科の指示で朝食後に持参薬から3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A794E9A2A93B5B9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析後の昼食後に昼食直後、昼食後の配薬をしたが、透析日の昼食後薬を配薬し忘れた。準夜帯看護師が薬剤の残数確認を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5F38F27D048C96
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者Aは器械出しをしていた。執刀時に、執刀医師が内視鏡で使用するビデオスコープに付随しているキャップを外した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BCBE7D3650518DA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
スルペラゾンキット静注用1g+生食50mLの処方。キット製剤と生食が処方されたので薬剤師が医師に疑義照会したと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BEF844D3C313C0F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前の入院説明を行った。中止薬としてシロスタゾールがあったため患者に説明した。タケルダの処方もあったが気付かず...