事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F2542E67995D3F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中に投与指示のあった抗生剤の投与が10時投与開始予定であったはずが12時になってしまい、夕方に指示のあった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A93250F8CC750B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
PIカテーテルの挿入介助についていたため、他の看護師が薬剤の準備、シリンジポンプの流量設定を行った。正しい流量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AD2F550B4F6BF7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼分の内服確認に訪室すると、患者より5/7昼よりメジコンと本日の朝からフロセミドを内服していないことを伝えられ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031B6C46E9AA6337
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリタックスH500mL2本を輸液ポンプで持続投与している患者。5/5 12時点滴交換直前にトイレからナースコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0490414CBBFB6B64
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゾビラックス眼軟膏が目以外の目的で処方された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C153614DA787F6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9月11日17時、透析室より帰室。17時30分、日勤者よりヘパリンの注射伝票を受けとったが、ダブルチェックをし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F90386EBD785A4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後の内服薬を配薬しようとした際、昼食後のオーグメンチン250RS配合錠が残っているのを発見する。チェック票...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C77091A816CBC4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・5/26 9:00〜 翌日の透析を実施するために患者のベッド配置を作成した。当患者は、以前当院で透析を導入し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A14D91E84804C42
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
MPNにてハイドレア内服中の患者。初回の入院であることや、80歳代と高齢であるため、内服を看護師管理としていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A741C0E791B9797
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルナクリン錠50単位処方のところ、誤ってノイロトロピン錠4単位を調剤した。