事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0007E84D6A144B55
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
非代償性肝硬変の患者。血友病にて隔日でコージネイトを自己注射している。30日は投与日であったため受け持ち看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0014D1FDA86F091E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤、数量ミス。 ミヤBM6錠、酸化Mg3錠 分3のところ ミヤBM3錠、酸化Mg6錠 分3で投薬してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0272C47FD2736025
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビソノテープ交換時に、以前から継続していた昨日のテープが貼付されていなかった。昨日の日勤帯の受け持ち看護師は右...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0291C71978081674
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月30日10時頃、PCAが接続されている右手背部末梢点滴ラインの点滴漏れを確認し、抜針した。その際PCAポン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CDE319BBBBBD67
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
グルトパ照合・作成中に、リーダー看護師より救急担当医師に同意書が必要であることを伝える。救急担当医師は、脳外科...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E0C4876A8B23A3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月3日より、内服再開していたアーガメイトゼリーが4月9日の日勤帯で3個残っていることが発覚した。看護師管理の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B6D28509353ABE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃、ドパコール配合錠L100を84錠取り揃えるところを、イーシードパール錠を84錠取り揃えてしまった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E5B99A6F4D9978
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で夕食後の内服薬を配るために薬品カートを確認したところ、日勤帯で退院した患者の持参薬が薬品カートに残って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07337B4A0FF7060A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器科手術TUR?BTにてフットポンプ使用症例であった。前日より使用症例であることが分かっていた為、部屋に持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076A4F8767C4699E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に術後の抗生剤を渡し忘れた。