事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018A8E5AE1121C3B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
廊下ですれ違った際、本人より「昨日の夜9時過ぎから胃が痛くて胃薬を飲みました。本当は今日の朝まであったけど、飲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0584AF1F910FB8DE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08276E293E443A6B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は定時7:30にインスリングラルギン8単位を皮下注していた。毎食前には血糖値を測定し、スケールでヒューマリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1CCE289DA516C1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/12 0時頃に1回毎配薬である患者の薬を準備したところ、テネリア錠20mgの残薬数が1錠多いことに気がつい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1131D8FADE027576
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝より内服中止となったリクシアナを回収した際、患者より朝0.5錠分1の薬を、2日間(6月28・29日)夜も服用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14EEE203C8DD9B3E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
トレシーバの量変更を患者に説明が出来なかった事により、指示通りの自己投与が実施が出来なかった事例(過剰投与)。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1565365920D109F4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/12 朝よりサムスカ2→1錠に減量指示あり、日勤者より内服セット変更したと申し送りあり。8/12の朝食後の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18D6DCFC219A44B7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アトニン?O注5Aとアトニン?O注1Aと重複して処方がされたので、薬剤師が医師に疑義照会したところアトニン?O...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ADCAED84CA15DA2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:50、患者より「朝の注射していない。我慢できず食べた。」と発言あり。7:30BS=192mg/dLの入力...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2551822A89EDC80A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸腺腫でESD後のため、24時間点滴投与していた。4時点滴更新時間のため、訪室。点滴遅れあり。サーフロー刺入...