事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H149E420BD960853D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月1日深夜帯にカルテを見ていたところ、消化器内科でフォローしている大腸ポリープの1年毎フォローのCSが6月7...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218E6CBADED3569B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H270F275096543494
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示と違った投与速度で輸液を投与していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36BB8D8E6CBDE2D3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16日（火）の朝に内服する薬を配薬していると、12日（金）から2日分処方されているバクタが15日（月）になくな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H457A6BC302D359B2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性呼吸不全で入院中の74歳男性。他患者の5時の尿量測定指示があり、フロセミド0．5A施行しようとWチェックで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90537A5E535659E4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3時20分、心電図モニタ上、オールペーシング波形から心房細動波形に変化している状態に気付く。ペーシングフェーラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9694452B9C708409
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日おきに投与する朝食後薬のダイフェンを連日で投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99F4283B116D4097
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で朝の注入開始時に、朝のインスリン注射を施行したつもりが、確認不足にて、誤って昼のインスリン処方分をPD...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0989326320558EC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／2の23時の点滴終了後、抜針と指示があったが見落とした。更に、5／3の5時に抗生剤がオーダされており、本来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2F3DABC4F94D86B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レブラミドは金庫管理していた。6月21日夜勤業務前16時頃、夕食後の内服を確認する際に処方箋でレブラミドがある...
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