事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0677AF177F8A0312
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腸炎で入院中の８９歳女性。絶食にて、血糖降下薬中止していたが、９／２２昼から食事開始となり、持参薬の血糖降下薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0861253B5F812F5D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌にて7/18手術施行の患者。8/4内視鏡実施しその結果、絶食・飲水可となった。元々内服自己管理はしていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23860ED7768B2DC7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/5 2：10、ベッドサイドにあるゴミ箱に朝食後の空（アンブロキソール塩酸塩徐放OD錠45mg カルボシステ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BCCA0C6FB8DE616
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は脱水傾向あり、補液が処方されていた。その日も1本補液投与の指示あり。 脱水傾向にあることから、前日分より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H311B4667CF5D943B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スープレン気化器がわずかに傾いていたため、気化器を開放し麻酔ガスの投与を開始しても隙間からガスが漏れてしまい、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A07F4B14817127
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩化Ｃａ補正液１ｍＥｑ／ｍＬ ２０ｍＬを投与する予定であったが、間違えて塩化カルシウム注２％２０ｍＬを持続投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35D174012E88182E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースステーションで、看護師管理である内服薬の朝分を用意していた。その時に、アリセプトが残数4錠であるはずが5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B5D19D19110F68E
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自然抜去。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C46292A3B5774E2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月2日2時ごろ転移性肝癌により腹痛が増強し、緊急入院となった患者を受け持った。外来にてペンタジン1Aを筋注さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D1E9ACE1151D913
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後指示で医師はボルタレン座薬25ｍｇの指示を出していた。看護師はPC画面からボルタレンの指示はわかったが、m...
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