事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H002266969E62A921
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/6医師指示に「献血ポリグロブリン5g×5本 合計25g投与してください」との指示があり、準夜勤開始時に投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015F862D7DBB00EB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15日準夜勤務で看護師Aは、情報収集が終わり夕分の薬を準備する際、看護師Bが先に準備をしていた。受け持ち患者1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020F4CAF100B6374
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22日21時本人処方のブロチゾラムを初回内服した。23時ラウンド時に点滴自己抜針しているところを発見。せん妄状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05617733682A1265
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時に投与する予定だった抗生剤がベッドサイドに置かれていることを、３時に他看護師が発見する。時間をずらして３時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D3173A41CB65F32
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢点滴からアセトキープ3Gを10mL/hで投与していた。日勤帯最終でCT出棟のため末梢点滴を自然滴下に変更し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10164D70849FB5A2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎の患者。末梢持続点滴で抗生剤の側管点滴投与指示あり。8／1の点滴指示で0時にスルバシリン3g＋生食1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13ACDC56BE4FDFF8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
松果体腫瘍のため8月7日に摘出術を受けた患者。8月9日持続点滴が朝6時からフィジオ140輸液500mL・30m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20C3C5D1357A6725
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14日潰瘍性大腸炎による腹痛あり、予測指示のもと18時45分アセリオ1/2、23時ソセゴン1A＋生食50mLを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23E5B9D32138C65E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２６週４日、５６３ｇの児。ＰＩカテーテル留置しており、側管よりソル・コーテフを０時・６時・１２時。１８時に投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H320E275FE6053B3A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急の患者入室後、主治医から血糖のインスリンスケールの指示が出されていた。その指示に気づかず、既存のスケール指...
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