事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
232件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0007E84D6A144B55
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
非代償性肝硬変の患者。血友病にて隔日でコージネイトを自己注射している。30日は投与日であったため受け持ち看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H002266969E62A921
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/6医師指示に「献血ポリグロブリン5g×5本 合計25g投与してください」との指示があり、準夜勤開始時に投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0106E38898E286A5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アシクロビル点滴静注液250mgバッグの処方で投与時間が0.5時間と指示があり。薬剤師が医師に疑義照会したとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0150B7A6C8EDE2B3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が訪室した際にベッド上に朝食後薬のチラーヂンが１錠落ちているのを発見する。いつ内服できていないかは不明。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015F862D7DBB00EB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15日準夜勤務で看護師Aは、情報収集が終わり夕分の薬を準備する際、看護師Bが先に準備をしていた。受け持ち患者1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020F4CAF100B6374
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22日21時本人処方のブロチゾラムを初回内服した。23時ラウンド時に点滴自己抜針しているところを発見。せん妄状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0291B2790754A457
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入時、ソーダライムの蓋がしっかりと閉まっておらず、そこからリークしてしまい、麻酔器での換気ができない事象...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02EC5CD12E12B256
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H031B6C46E9AA6337
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタックスＨ５００ｍＬ２本を輸液ポンプで持続投与している患者。５／５ １２時点滴交換直前にトイレからナースコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0433708E0E00265A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
25日、昼の内服を準備する際、ペアの看護師が準備をしてくれていたため、昼の内服の有無だけを処方箋を見て終了した...
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