事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00153F4F657A4C4F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
トリプタノール25mgを調剤するところ、トリプタノール10mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00639267D8759E7D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜担当者により酸素のコネクターにゆるみがあり、酸素投与を十分に行えていないことについて指摘を受け、気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F2542E67995D3F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中に投与指示のあった抗生剤の投与が10時投与開始予定であったはずが12時になってしまい、夕方に指示のあった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F5398870E6D813
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝1錠、夕1錠、降圧剤の中止指示を受けたが、夜勤者に申し送りだけして中止し忘れた。内服は本人管理であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032FCEE53DE7414F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服セット間違いによる誤った服用。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A2199E0E92AEBB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後配薬するPTPシートのトラクリア62.5mg1錠の配薬忘れをした。1包化されている薬のみを配薬してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07337B4A0FF7060A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器科手術TUR?BTにてフットポンプ使用症例であった。前日より使用症例であることが分かっていた為、部屋に持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076A4F8767C4699E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に術後の抗生剤を渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096FEAE0D1062C11
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方切れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ADDB0A87CC537EE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内膜掻爬を行う患者の入院を扱った。使用する静脈麻酔(ラボナール)の準備と手術セット及び手術前の分娩室環境の準備...