事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
257件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EB844ECDABEC9A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン置換中の患者。10時、ERCPのためヘパリンを中止、静脈留置針をロックした。静脈留置針は刺入後5日目。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016DAC9775189430
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者。高次脳機能障害あり、内服はA管理としていた。 当事者は8／1夜勤で受け持っており、夕分の内服（ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0272C47FD2736025
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビソノテープ交換時に、以前から継続していた昨日のテープが貼付されていなかった。昨日の日勤帯の受け持ち看護師は右...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A93250F8CC750B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PIカテーテルの挿入介助についていたため、他の看護師が薬剤の準備、シリンジポンプの流量設定を行った。正しい流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032041C01A9CA249
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C80CA753A2E59E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日就前フランドルテープ40mgを貼用している患者。本来なら前日分のテープを剥がし、当日分を貼付するが、前日分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04480BC94DE820EF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／26の準夜帯で緊急入院された患者。翌日の点滴作成の為、CISより注射処方箋を印刷し、点滴作成を行った。 ソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H055C2E76F4CEED48
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は1日3回（6時、14時、22時）抗生剤の点滴を施行していた。本日、看護師は22時施行分を18時と思い込ん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0677AF177F8A0312
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腸炎で入院中の８９歳女性。絶食にて、血糖降下薬中止していたが、９／２２昼から食事開始となり、持参薬の血糖降下薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078B54EBA694CC8E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は軟膏が複数処方されており、床頭台の上には複数の軟膏があった。頚部の放射線皮膚炎部位に、抗真菌剤のルリコン...
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