事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
239件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C0C2BA78EB8DD2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン錠が同日に、7日分・8日分と重複して処方されてきたので、薬剤師が医師に疑義照会したところ、7日分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CDE319BBBBBD67
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グルトパ照合・作成中に、リーダー看護師より救急担当医師に同意書が必要であることを伝える。救急担当医師は、脳外科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F0CFA60A9B2625
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リーダー看護師とフェンタニル0.6mgを生食12mLで希釈するようダブルチェックを行った。希釈する際、シリンジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043C4202CFD22C66
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時30分、患者入院。カルテより胸腔ドレーンを挿入することを確認した。11時45分、指示簿を確認するが、採血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0490414CBBFB6B64
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ゾビラックス眼軟膏が目以外の目的で処方された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050740200E298262
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸部大動脈瘤術前精査にて入院中の患者。入院前は自己にて内服薬管理しており、入院後も自己管理であった。内服薬の中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0584AF1F910FB8DE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C153614DA787F6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月11日17時、透析室より帰室。17時30分、日勤者よりヘパリンの注射伝票を受けとったが、ダブルチェックをし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A4B099A84F76F9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理である夕食後薬のリーバクトと塩化カリウムを昼食後の薬袋から出し、空腸瘻から注入した。夕食薬と昼食薬が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0740834FFEBFFFEF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
単心室症にてグレン手術後NO使用、アドシルカ内服中の患者。PIMS指示上アドシルカの内服が6/19 9:07で...
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