事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A4BE1BBB038BEA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の81歳の患者。6月25日朝、受け持ち看護師が朝食後薬の残薬確認をすると、抗血小板薬、利尿薬が2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D81655167A0AE3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月24日、主治医より指示コメント欄へ、3月25日〜ファモチジン1錠中止の指示が出ていた。25日明けの看護師は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D64CDEF6EF0CE1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DCDEBD7315A32E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来にて治療の後、院外処方箋が発行された。 レバミピド錠100mg 4錠 1日2回朝・夕食後 と指示され、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AD2F550B4F6BF7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼分の内服確認に訪室すると、患者より5/7昼よりメジコンと本日の朝からフロセミドを内服していないことを伝えられ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E0C4876A8B23A3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月3日より、内服再開していたアーガメイトゼリーが4月9日の日勤帯で3個残っていることが発覚した。看護師管理の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E5B99A6F4D9978
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で夕食後の内服薬を配るために薬品カートを確認したところ、日勤帯で退院した患者の持参薬が薬品カートに残って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079518D65A05DE66
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
床に白い錠剤が2個落ちているのを発見する。 1日BOX内は、昼の薬だけが残っている状態である。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07BC9275A6B59334
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABPの先端圧ルートが逆血して閉塞しており、注入できなくなった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095F732267948298
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬セット時間間違い。