事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22B2361BD86E06D4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ランソプラゾールOD錠15mgが1日2回で処方されていたところ、疑義照会し、ランソプラゾールOD錠が1日1回へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32B0C197799FACD8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内分泌内科外来にて、院外処方箋の印刷がうまくいかず、再印刷した際に、12/13当日ではなく、8/30付けの処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A0F5228043AED12
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時に穿刺介助についていた看護師がA側エアトラップチャンバ液面が空になっていたのを発見、すぐにレベル調整...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E4D8DF1DDF63673
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当院でアキレス腱断裂の手術をした患者が、術後5週目の外来リハビリに来た。術後スケジュールに従い患者が使用してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4D07AE26FE9EFCF
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日に透析回路セットし、プライミング開始したときにVチャンバーのクランプが空いてが、透析開始の1stと2ndチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC646B8690976B250
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抗凝固薬追加交換時に血流量を一時下げ、指示血流量に戻し忘れた。同職種者にセカンドチェックを依頼したが気づかなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC87BBD8222287A9
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時に指示通りのQb設定だったのが、数分後のECC check時に異なる値となっているのを発見した為、透...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6AE8B51B805B692
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時、A側、V側の血液回路の接続が反対であり、開始後の確認で気がつき修正した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEC3CB4786AA3C7A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析回路準備時、使用物品(Dz)が医師指示と異なっていた。 透析回路準備者が誤った物品で準備したのを点検者によ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE38854D14C973AA9
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2016.10.8 透析開始後技士が開始操作を行い、そのあと、ダブルチェックを怠り、血流220のところ200で...