事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C45B8D3863944D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
レキソタン5mgを調剤するところ、ホリゾン5mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0547B6F4BCC8FAA5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルファカルシドールを調剤しなければいけないところ、ロカルトロールを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CEA848531645295
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・リオナ錠250mgの処方にリパクレオンを一部混ぜて調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD7415E2F3A9B4C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
体重10kgの児に、アセトアミノフェン20%、1g×3回の指示あり、1日最大量も理解していたが、間違いに気づか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12A12073CBB0F37B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドグマチール50mgを調剤するべきところ、サインバルタ20mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12FC53F19BDB3D2A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法のオーダーがされていた。薬剤師が作成しようとカルテを見ていて、在宅診療へ移行との記載を見つけ、治療...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E054065981513B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミニールOD錠4mg→8mgに増量になり1日2錠28日分が処方された。しかし、規格違いの4mgが取り揃えられ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17AB02992CC476C0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ウルソ6T分3、28日分処方のところ、マグミットを調剤、鑑査にて間違いに気付かずそのまま投薬してしまった。 当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19152571D8D5ED86
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルテにイソジンガーグル1本と記載されていたが、処方箋はアズノールうがい液1本で発行されていた。カルテと処方箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19195B04B7D79458
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・生食50mlの指示のところ、生食100mlを払い出した。